вопрос врачам

[030]

Спасибо 030 за пояснения.

А к какому доктору нужно обратиться,чтобы решить этот вопрос?

К гастроэнтерологу, разумеется.

[лара59]

К гастроэнтерологу, разумеется.

 

Ещё раз большое спасибо 030.

Это надо опять идти к дохтору и брать направление к гастроэнтерологу, а дохтор ох как не любит давать направление к узким специалистам.

А Вы случайно не знаете, где-то можно попасть платно к гастроэнтерологу?

[йожеГ]

Уважаемые врачи, подскажите как поступить. Неделю назад дома упала (поскользнулась на влажном линолиуме). Ударилась головой, затылком ближе к уху, шеей(угол шкафчика попался) и спиной о пол. От падения остались ссадины на шее, голова в месте ушиба уже не болит, а вот шея и спина очень, особо ощущается после обеда. Спина болит там, где ребра. Вопрос вот в чем-с этим надо к врачу обращаться и к какому? Спасибо:)

 

в приёмное отделение не пытались обратиться?

 

Я начинающий специалист. Женщина 80 лет с ИБС (2 ИМ) 3 ФК и ГБ 3 ст 3 ст риск 4 поступила с ЖКК из ЖКТ. В анамнезе ЯБЖ. Указывает на 4х кратную рвоту цвета кофейной гущи, затем потеряла сознание. Жалоб на стенокардию нет. КФК-МВ 47 МЕ. На ЭКГ депрессия ST, которая присутствует и на экг 6месячной давности. ЧТО ДЕЛАТЬ, КОЛЛЕГИ?

[MakOl]

Хоть бы указали в каких отведениях депрессия, а лучше скан двух указанных здесь ЭКГ. АД? Что в ОАК? АСАТ? КФК-МВ (какая норма для Вашей лаборатории?) в динамике? Тропониновый тест есть в Березниках? Для пущей верности снять правые ЭКГ, по Слопаку, V7-9. Класть с диагнозом ЯБЖ, исключить ОИМ, провести ФГС.

[030]

Это надо опять идти к дохтору и брать направление к гастроэнтерологу, а дохтор ох как не любит давать направление к узким специалистам.

А Вы случайно не знаете, где-то можно попасть платно к гастроэнтерологу?

Да, надо брать направление у уч. терапевта.

А вопрос о гастроэнтерологе где-то здесь уже обсуждался. И, насколько я понимаю, эти специалисты есть в обеих поликлиниках. Насчёт платного приёма - не знаю: можете попробовать поинтересоваться в Денсе, Диалоге, Опытных врачах и т.п.

 

Я начинающий специалист. Женщина 80 лет с ИБС (2 ИМ) 3 ФК и ГБ 3 ст 3 ст риск 4 поступила с ЖКК из ЖКТ. В анамнезе ЯБЖ. Указывает на 4х кратную рвоту цвета кофейной гущи, затем потеряла сознание. Жалоб на стенокардию нет. КФК-МВ 47 МЕ. На ЭКГ депрессия ST, которая присутствует и на экг 6месячной давности. ЧТО ДЕЛАТЬ, КОЛЛЕГИ?

С точки зрения врача скорой помощи, речь идёт, с высокой вероятностью, о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. И только. Так что, первым делом, стоит выполнить ФГДС. Ну и красную кровь посмотреть, разумеется.

[MakOl]

а если инфаркт, то как пациент перенесёт ФГС?

[GreyBeard]

а если инфаркт, то как пациент перенесёт ФГС?

''Дерессия ST в течение нескольких месяцев'', хотя и не указаны отведения, глубина в мм., не указаны характеристики з.T, но, не описывается и подъём ST,

вряд ли повреждение, и вряд ли острый (даже острейший) период ОИМ (учитывая клинику). ЭФГДС противопоказана, конечно, в острейший и острый период определённого ОИМ, но в данном случае, естесственно - осмотр хирурга и ЭФГДС в экстренном порядке (выполняется в к.№4 с 16-00 до 08-00 [по дежурству] эндоскопистами).

Далее - в зависимости результатов ЭФГДС и клиники (в целом).

Странно, коллега зарегистрировался (зарегистриролвалась) ночью на дежурстве с телефона? Обычно, консультация дежурного хирурга возможна, после некоторых переговоров, усилий, конечно (таков стиль их жизни), но возможна.

 

Ну а ''КФК-МВ 47 МЕ''. ME не помню, помню Ед/л.

 

Креатинкиназа МВ (КФК-МВ, КК2) – фермент, показатель в диагностике острого инфаркта миокарда. Основные показания к применению: диагностика и мониторирование инфаркта миокарда. Наиболее точный способ оценить поражение сердечной мышцы по сравнению с определением только активности креатинфосфокиназы (КФК).

 

Креатинкиназа – фермент, осуществляющий превращение фосфокреатина с образованием креатина и АТФ (ресинтез АТФ в реакции трансфосфорилирования АДФ и креатинфосфата), который необходим для мышечного сокращения. Общая активность креатинкиназы складывается из активности изоформ фермента – КК-ММ, КК-ВВ и КК-МБ, где М- мышечная субъединица фермента (muscle) и В-мозговая (brain). Изоформа КК-ВВ в основном присутствует в ткани мозга, легких, в желудке. Изофермент КК-ММ характерен для мышечной ткани, а изоформа КК-МБ сконцентрирована в ткани сердца. При поражении сердечной мышцы эта изоформа выходит из клеток сердца в кровяное русло, что сопровождается увеличением активности изофермента в крови. Величина увеличения активности КК-МВ соответствует величине поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда. Изофермент КК-МВ относится к ранним показателям поражения сердечной мышцы. Повышение активности начинается через 4-8 часов после инфаркта, достигает пика через 4-12 часов. Срок нормализации активности может занимать 24- 48 часов. Определение активности КК-МВ проводят одновременно с общей активностью креатинкиназы. После этого рассчитывается соотношение в процентах, которое в норме не должно быть более 6%. При инфаркте активность КК-МВ колеблется от 6 до 25%. Некоторое увеличение активности КК-МВ может наблюдаться при гипотериозе, заболеваниях мышц.

 

Необходимо учитывать, что повышение активности этой изоформы наблюдается и при миокардитах, миокардиодисторфиях, операциях на сердце, инвазивных диагностических манипуляциях на сердце. Фракция КК-МВ не является строго специфической для сердечной мышцы, поскольку около 3% этой изоформы находятся в скелетных мышцах. Тем не менее, в большинстве случаев даже однократное определение активности изофермента КК-МВ в течение первых 48 часов после возникновения боли за грудиной позволяет достаточно точно диагностировать возникновение инфаркта миокарда. И наоборот, отсутствие повышение активности изофермента, без повторения боли может исключить инфаркт.

 

Креатинкиназа МВ (КФК-МВ, КК2).Референтное значение: В норме: 0 - 24 Ед/л.

 

Креатинкиназа МВ (КФК-МВ, КК2).

 

Креатинкиназа. Креатинфоскиназа.

[030]

а если инфаркт, то как пациент перенесёт ФГС?

Исходя из представленной информации, не вижу ни одного признака, указывающего на наличие у больной инфаркта.

[GreyBeard]

Исходя из представленной информации, не вижу ни одного признака, указывающего на наличие у больной инфаркта.

Да. Согласен.

[MakOl]

Исходя из представленной информации, не вижу ни одного признака, указывающего на наличие у больной инфаркта.

увеличение КФК-МВ

[030]

увеличение КФК-МВ

Как правильно заметил BlackNess, КФК-МВ - в сущности, неспецифический показатель.

[MakOl]

Как правильно заметил BlackNess, КФК-МВ - в сущности, неспецифический показатель.

Знаю. Но, интересно, а суд примет во внимание этот факт, если во время ФГС пациент умрет от кардиогенного шока, а на вскрытии обнаружат свежий задне-базальный, например, инфаркт? Я не настаиваю, что у пациентки инфаркт, я предлагаю исключить его перед проведением ФГС. Nolli nocere (вроде так пишется).

[030]

Знаю. Но, интересно, а суд примет во внимание этот факт, если во время ФГС пациент умрет от кардиогенного шока, а на вскрытии обнаружат свежий задне-базальный, например, инфаркт? Я не настаиваю, что у пациентки инфаркт, я предлагаю исключить его перед проведением ФГС. Nolli nocere (вроде так пишется).

Хм... Следуя такой логике, любого пациента с любыми изменениями на ЭКГ надо сначала "по полной прокручивать" в кардиологии, а уж потом заниматься основной патологией, от которой пациент успеет во время обследования отойти в мир иной. :wink:

[MakOl]

с изменениями на ЭКГ без динамики не надо. С повышением ферментов миокардиального цитолиза - необходимо. Рвота, кстати, часто встречается при инфаркте. А следуя вашей с Блеком логике данных за язву тоже маловато.

[GreyBeard]

Знаю. Но, интересно, а суд примет во внимание этот факт, если во время ФГС пациент умрет от кардиогенного шока, а на вскрытии обнаружат свежий задне-базальный, например, инфаркт? Я не настаиваю, что у пациентки инфаркт, я предлагаю исключить его перед проведением ФГС. Nolli nocere (вроде так пишется).

Практически всегда стараются решить вопрос: ''Какая из диагносцированных (предполагаемых) патологий угражает летальным исходом в ближайшее время (минуты, часы, дни...)?''.

И действуют сообразно данной оценке. Одна беда (у нас здесь, например), диагностическая база при экстренных состояниях - хромает (мягко выражаясь)...

 

Хм... Следуя такой логике, любого пациента с любыми изменениями на ЭКГ надо сначала "по полной прокручивать" в кардиологии, а уж потом заниматься основной патологией, от которой пациент успеет во время обследования отойти в мир иной. :wink:

Да, и это повысило бы летальность довольно прилично...

 

Знаю. Но, интересно, а суд примет во внимание этот факт, если во время ФГС пациент умрет от кардиогенного шока, а на вскрытии обнаружат свежий задне-базальный, например, инфаркт?

 

Кстати... Грамотно построеный суд, с взвешенными, не ангажированными Упрздравом экспертами, бы принял. Проанализировав события, и установив клинику ЖКК. Даже в такой неприятной ситуации как кровотечение при зрозивном гастрите (дуодените). Зрозии могут элиминироваться очень быстро, почти без следа (часы), а кровотечение может быть довольно массивным (и способствовать развитию, или углублению ишемии миокарда, кстати).

 

с изменениями на ЭКГ без динамики не надо. С повышением ферментов миокардиального цитолиза - необходимо. Рвота, кстати, часто встречается при инфаркте. А следуя вашей с Блеком логике данных за язву тоже маловато.

А вот её (язву,и кровоточащую, или Мэлори-Вейса, или из варикозно расширенных же вен пищевода, но точечное, не разрыв) просто надо исключить,... и все.

Изменено 27 июля, 2011 пользователем Melissa09

[Creator59]

А я вот продолжу свою историю. В среду вечером я значицца сдался в пульмонологию. Лёгкие снимали дважды - при поступлении, и ещё раз, в пятницу, после плевральной пункции. Лёгкие чистые, без признаков воспаления. Жидкости откачали справа около литра. Но... легче особо не стало. Температура продолжает держаться (если её ничем не сбивать конечно) 37,5 - 37,8. Более того пунктировали в четверг на прошлой неделе, а сегодня сделали повторное УЗИ, там снова 750 мл. Алёхин высмотрел. Да теперь ещё и слева 250 мл увидел. Я, например, их вообще не ощущаю.

Жидкость, которую откачали - не гнойная. Её ещё на два каких-то исследования отправляли (цитология + ещё что-то), там пока не готово ещё.

ОАК, ОАМ - в норме. И никто не знает откуда жидкость. Алёхин слегка заинтересовался, послушал мою историю, предположил, что это может быть что-то сердечное и сказал, что хорошо бы сделать эхокардиографию.

А вы, господа, как думаете, чего ещё можно поисследовать, чтобы определить (как у вас правильно говорить этиологию? генез?), короче, происхождение жидкости?

P.S. А ещё меня снова пытались пунктировать. :twisted: Тыкали два раза. Пока колола моя доктор, ещё терпимо было. Потом позвали главного по отделению. И как пишут в книжках "вот тут я познал боль". :) Какой там новокаин... всё было как на живую. Я раньше думал самое больное из всего что испытал на себе это стернальная пункция (её счас не анастезируют, типа лидокаин влияет н результаты). Оказалось что я просто ещё не всё попробовал.

Сказал врачам, что больше живым не дамся. :) Тока общий наркоз. Ну, на худой случай, рауш-наркоз.

Изменено 30 мая, 2011 пользователем Creator59

[GreyBeard]

А я вот продолжу свою историю. В среду вечером я значицца сдался в пульмонологию. Лёгкие снимали дважды - при поступлении, и ещё раз, в пятницу, после плевральной пункции. Лёгкие чистые, без признаков воспаления. Жидкости откачали справа около литра. Но... легче особо не стало. Температура продолжает держаться (если её ничем не сбивать конечно) 37,5 - 37,8. Более того пунктировали в четверг на прошлой неделе, а сегодня сделали повторное УЗИ, там снова 750 мл. Алёхин высмотрел. Да теперь ещё и слева 250 мл увидел. Я, например, их вообще не ощущаю.

Жидкость, которую откачали - не гнойная. Её ещё на два каких-то исследования отправляли (цитология + ещё что-то), там пока не готово ещё.

ОАК, ОАМ - в норме. И никто не знает откуда жидкость. Алёхин слегка заинтересовался, послушал мою историю, предположил, что это может быть что-то сердечное и (устно) сказал, что хорошо бы сделать эхокардиографию.

А вы, господа, как думаете, чего ещё можно поисследовать, чтобы определить (как у вас правильно говорить этиологию? генез?), короче, происхождение жидкости?

P.S. А ещё меня снова пытались пунктировать. :twisted: Тыкали два раза. Пока колола моя доктор, ещё терпимо было. Потом позвали главного по отделению. И как пишут в книжках "вот тут я познал боль". :) Какой там новокаин... всё было как на живую. Я раньше думал самое больное из всего что испытал на себе это стернальная пункция (её счас не анастезируют, типа лидокаин влияет н результаты). Оказалось что я просто ещё не всё попробовал.

Сказал врачам, что больше живым не дамся. :) Тока общий наркоз. Ну, на худой случай, рауш-наркоз.

ДВС.

Да. Какая-то декомпенсация (гидроторакс-жидкость в плевральных полостях). Да, наверное эхокардиография. И повтор (контроль) простой ЭКГ (они наверняка сделают).

Что в б/х анализе крови? На что-то леч.вр. обращала Ваше внимание? Анализы мочи? (Изменения есть-нет?). Дополнительные анализы мочи проводились или нет? (Кроме ОАМ?)

В общем: сердце, почки, печень. (Ну и это всё взаимосвязано, конечно).

Вообще, у них есть план дообследования?

[Creator59]

ДВС.

Да. Какая-то декомпенсация (гидроторакс-жидкость в плевральных полостях). Да, наверное эхокардиография. И повтор (контроль) простой ЭКГ (они наверняка сделают).

Спасиб!

Что в б/х анализе крови?

Вы не поверите (я тоже, кстати, удивился)! Его даже не делали. Ну дня за два до поступления в отделение я сдавал б/х амбулаторно (уже после того как жидкость подтвердило УЗИ). Там все показатели были в норме.

На что-то леч.вр. обращала Ваше внимание?

А ни на что. Это растерянный взгляд полный вопроса и сострадания... (словно решают не проще ли меня усыпить, чем лечить :) ) Вот он-то меня и настораживает больше всего. Ну, пульмонологов тоже можно понять, из их профиля здесь только жидкость в плевральной полости. И я так понял, что ничего лучше. чем регулярно её откачивать, они покамест придумать не могут.

Анализы мочи? (Изменения есть-нет?). Дополнительные анализы мочи проводились или нет? (Кроме ОАМ?)

Моча в норме (ОАМ). Дополнительно ничего не брали. Кстати, новость, тут теперь нефрологические койки есть. О судьбе нефрологического отделения остаётся догадываться. Ну никтож не будет просто так нефрологию в пульмо заводить.

В общем: сердце, почки, печень. (Ну и это всё взаимосвязано, конечно).

УЗИ брюшной, патологии не выявило.

Вообще, у них есть план дообследования?

Я так чувствую, ни хрена у них нет. С сегодняшнего дня стали капать ванкомицин два раза в сутки. Это уже 4-й антибиотик за последние три недели.

И главное, после двух капельниц (днём и вечером) эффекта нет. Ну может какой-то и есть. Но температура даже ещё повысилась до 38,2. Но я её уже практически не чувствую. Адаптировался что ли.

Изменено 30 мая, 2011 пользователем Creator59

[GreyBeard]

В б/х. анализе крови интересует уровень альбуминов.

Если причиной гидроторакса является какое-либо почечное заболевание, скорее всего, выявится синдром нарушенного всасывания.

Возникает гипоальбуминемия, представляющая собой патологическое состояние, при котором сильно снижается уровень альбумина в сыворотке крови.

Альбумины - это группа, простых белков, растворимых в воде.

В результате гипоальбуминемии значительно понижается онкотическое давление плазмы крови, что и приводит к гидротораксу.

Неплохо было бы повторить.

Цирроз печени (это - не обязательно он) тоже является причиной гипоальбуминемией. Но помимо этого, гидроторакс в результате цирроза печени может возникнуть и из-за того,

что асцитическая жидкость будет проникать в плевральные полости из брюшной. Но если там нет...

 

Это растерянный взгляд полный вопроса и сострадания...

Ничего страшного. Это может быть просто стереотип поведения, выработанный с годами, небольшая самозащита, чтоб было меньше вопросов. Бывает такое.

 

В моче, собственно интересует белок, и интересует в динамике, то есть - не появляется ли? Ну, если нет, то и неплохо.

 

УЗИ брюшной, патологии не выявило.

Печень, почки - смотрены? Ничего? Через какое-то время, неплохо и повторить...

 

Ванкомицин два раза в сутки.

Не самый плохой вариант. Двух капельниц для эффекта - недостаточно. Подождать ещё сутки (двое), потом смотреть, отменять, или на что-то менять... (Ну, они знают.)

 

В общем - держитесь. При сохранении симптоматики в течение двух-трёх суток, может намекнуть - не проведут ли консилиум? Хотя, они и сами знают, конечно. Но,намекнуть (спросить) будет - не грех.

Ладно, будем надеяться на улучшение. Сообщайте об изменениях.

Изменено 30 мая, 2011 пользователем BlackNess

[030]

УЗИ брюшной, патологии не выявило.

И всё же, меня не оставляет ощущение, что речь идёт о поддиафрагмальном абсцессе, который просто ещё не обнаружили. Отсюда и выпот в плевральной полости.

[MakOl]

КТ грудной клетки и верхнего 'этажа' брюшной полости для исключения. Жидкость будет простым экссудатом или транссудатом, скорее всего.

[030]

КТ грудной клетки и верхнего 'этажа' брюшной полости для исключения.

Да, вполне логично. И технически выполнимо.

[Creator59]

Да, вполне логично. И технически выполнимо.

Спасибо, уважаемые доктора! КТ назначили на 2-е июня. Будем посмотреть.

[GreyBeard]

И всё же, меня не оставляет ощущение, что речь идёт о поддиафрагмальном абсцессе, который просто ещё не обнаружили. Отсюда и выпот в плевральной полости.

 

КТ грудной клетки и верхнего 'этажа' брюшной полости для исключения. Жидкость будет простым экссудатом или транссудатом, скорее всего.

Ну да, в организме homo sapiens возможно всё.

 

Поддиафрагмальный абсцесс тоже ''забавный'' вариант, только ведь развивается , в основном, как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

(аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки) или их травматических повреждений, сопровождающихся перитонитом.

Ничего такого пока не было. Как послеоперационное осложнение, после эндоскопического вмешательства. Маловероятно в эти сроки...

Ограничения подвижности купола диафрагмы и его высокого стояния, наличие газа с уровнем жидкости под диафрагмой тоже вроде не было, хотя не помню, делали ли обзорную Rg-графию брюшной полости?...

Болей в грудной клетке и в подреберье на стороне поражения тоже не было... Вроде бы...

Да, и плеврит там почти всегда - гнойный. (Процесс протекает тяжело.) Инфекция нередко распространяется на свободную брюшную полость и вызывает общий перитонит,

а при переходе на плевру дает гнойный плеврит, сепсис.

 

Да.

...КТ грудной клетки и верхнего 'этажа' брюшной полости для исключения...

КТ назначили на 2-е июня.

Подождём результатов.

[MakOl]

Если ''притянуть за уши'', то у пациентов после вмешательств на лимфатической системе м.б. неадекватный иммунный ответ. Поэтому и плеврит не гнойный, и перитонита нет.