Врач спрашивает-Врач отвечает.

[Жугдэрдэмидийн Гуррагча]

Кстати, стоит напомнить о том, что в России показанием к проведению системного тромболизиса депрессия сегмента ST не является.

 

 

Ишемию, то есть, депрессию ST, или повреждение, то есть, элевацию ST?

 

конечно же депрессию. я просто высkазал предположение, само по себе купирование боли может приводить к нормализации сегмента. Но в целом согласен, что если наблюдается элевaция ST и типичная загрудинная боль то начинать тромболизис надо на догоспитальном этапе и чем быстрее тем лучше. Здесь лучше "перебдеть чем недобдеть " да и статистика об этом говорит..

[MakOl]

Сегодня на утренней линейке профессор С.Г. Суханов высказал свое мнение о тромболизисе. Вкратце: "70 тысяч рублей - в унитаз". В доказательство привел слова американского кардиохирурга, который сказал, что в США тромболизис если и проводится, то только где нибудь на Аляске, где до стационара далеко ехать. А также ответ итальянцев на вопрос проводится ли у них тромболизис - "когда-то видели ампулу тромболитика". Мое мнение: если в местности есть возможность стентировать или шунтировать - тромболизис не нужен. Если такой возможности нет - проведение тромболизиса оправдано. Предъявил врачам центра профессор и то, что никто сравнительного анализа результатов местного, системного тромболизиса, ЧКВ, АКШ не провел, в то время как материала полно.

[Внук капитана]

Сегодня на утренней линейке профессор С.Г. Суханов высказал свое мнение о тромболизисе. Вкратце: "70 тысяч рублей - в унитаз". В доказательство привел слова американского кардиохирурга, который сказал, что в США тромболизис если и проводится, то только где нибудь на Аляске, где до стационара далеко ехать. А также ответ итальянцев на вопрос проводится ли у них тромболизис - "когда-то видели ампулу тромболитика". Мое мнение: если в местности есть возможность стентировать или шунтировать - тромболизис не нужен. Если такой возможности нет - проведение тромболизиса оправдано.

Скажем так: в местности, где есть унитазы - да, 70 тысяч именно туда. Там же, где преобладают выгребные ямы, эти 70 тысяч спасут многих пациентов. :dada: Неужели это надо ещё кому-то доказывать?

И сразу вопрос: а что заставило Суханова говорить во всеуслышание такое? Ведь в Перми. вроде как, всех пациентов с ОКС отправляют в ФЦССХ? Или нет? :-k

Предъявил врачам центра профессор и то, что никто сравнительного анализа результатов местного, системного тромболизиса, ЧКВ, АКШ не провел, в то время как материала полно.

Сравнения всего сразу (и ТЛТ, и ЧКВ, и АКШ), честно скажу, не нашёл. Хотя возможности поиска сегодня ограничены.

При этом, сравнения отдельных видов лечения проводились. Ну, вот, хотя бы этот обзор: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 Или профессор "аглицкой мовою" плохо владеет? :wink:

Да, сравнение не в пользу системного тромболизиса.

Кстати, по поводу АКШ. Вот сколько перевожу, практически всегда АКШ упоминается, как вынужденная мера, когда иное вмешательство невозможно. Ну и ещё в разных там Аргентинах и прочих странах третьего/"двух с половинного" мира делается массово. А у нас-то почему это любимое решение проблемы...

 

Кстати, в связи с вышеизложенным, профессор, пользуясь своим положением "тяжеловеса" в региональном медицинском сообществе не хочет оказать содействие территориям в развитии передовых технологий лечения ОИМ? :-k

[MakOl]

И сразу вопрос: а что заставило Суханова говорить во всеуслышание такое? Ведь в Перми. вроде как, всех пациентов с ОКС отправляют в ФЦССХ? Или нет?

Ночью доставили пациента с ОИМ после метилизе на догоспитальном этапе. Ангиогрфисты поставили 2 стента, а еще одну артерию "расковырять" не удалось. То есть шунтирование, как вынужденная мера - показано, а сделать нельзя. Нет не всех в ФЦССХ. Часть еще в ИС и ГКБ №4.

Сравнения всего сразу (и ТЛТ, и ЧКВ, и АКШ), честно скажу, не нашёл.

Да не-е-ет. Он не в сети предлагал искать, а обработать результаты ИС и ФЦССХ. .

Вот сколько перевожу, практически всегда АКШ упоминается, как вынужденная мера, когда иное вмешательство невозможно.

У нас так же.

Кстати, в связи с вышеизложенным, профессор, пользуясь своим положением "тяжеловеса" в региональном медицинском сообществе не хочет оказать содействие территориям в развитии передовых технологий лечения ОИМ?

А вот на это вопрос я ответа не знаю.

[Dedushka]

А у нас-то почему это любимое решение проблемы...

 

Имеете ввиду у нас в регионе?

[Внук капитана]

Ночью доставили пациента с ОИМ после метилизе на догоспитальном этапе. Ангиогрфисты поставили 2 стента, а еще одну артерию "расковырять" не удалось. То есть шунтирование, как вынужденная мера - показано, а сделать нельзя. Нет не всех в ФЦССХ. Часть еще в ИС и ГКБ №4.

Так ведь во всех указанных учреждениях есть возможность и стентирования, и шунтирования? Или не во всех? И самое главное: а кто, при наличии таких возможностей, упорствует в проведении ТЛТ?

Да не-е-ет. Он не в сети предлагал искать, а обработать результаты ИС и ФЦССХ. .

А зачем? Актуальность проблемы отсутствует - зачем доказывать очевидное?

У нас так же.

Очень хорошо!

А вот на это вопрос я ответа не знаю.

Дык, это и есть самое главное!

 

Имеете ввиду у нас в регионе?

Ну, да. Правда, MakOl, говорит, что ситуация изменилась. Хорошо, коли так.

[Dedushka]

Ну, да. Правда, MakOl, говорит, что ситуация изменилась. Хорошо, коли так.

Да уж.рекорды установлены,центр построен

[MakOl]

Так ведь во всех указанных учреждениях есть возможность и стентирования, и шунтирования? Или не во всех? И самое главное: а кто, при наличии таких возможностей, упорствует в проведении ТЛТ?

Стентируют во всех. Шунтируют только в ФЦССХ. Но после тромболизиса шунтировать нельзя. Но, видимо, не все врачи (фельдшера?) скорой в Перми, знают об этом.

[GreyBeard]

Да уж.рекорды установлены, центр построен

 

За Камой..?

[Внук капитана]

Но после тромболизиса шунтировать нельзя. Но, видимо, не все врачи (фельдшера?) скорой в Перми, знают об этом.

Хм... Нельзя, в смысле, сразу нельзя (опасность кровотечения)? Или вообще нельзя?

[MakOl]

Хм... Нельзя, в смысле, сразу нельзя (опасность кровотечения)? Или вообще нельзя?

В течении 3-х суток, как минимум. Иначе, умрут от кровопотери. Даже плавикс доставляет очень большие проблемы во время и после полостных операций (вплоть до леталиса), не говоря уже о тромболитиках. Кстати, я может быть и зря на сотрудников скорой наехал. Помнится, Кашин сказал, что тромболизис они применяют, если в течении часа вывезти из дома не могут. Короче фих знает, какие там на скорой (в Перми) инструкции.

[Жугдэрдэмидийн Гуррагча]

Сегодня на утренней линейке профессор С.Г. Суханов высказал свое мнение о тромболизисе. Вкратце: "70 тысяч рублей - в унитаз". В доказательство привел слова американского кардиохирурга, который сказал, что в США тромболизис если и проводится, то только где нибудь на Аляске, где до стационара далеко ехать. А также ответ итальянцев на вопрос проводится ли у них тромболизис - "когда-то видели ампулу тромболитика". Мое мнение: если в местности есть возможность стентировать или шунтировать - тромболизис не нужен. Если такой возможности нет - проведение тромболизиса оправдано. Предъявил врачам центра профессор и то, что никто сравнительного анализа результатов местного, системного тромболизиса, ЧКВ, АКШ не провел, в то время как материала полно.

 

да тут вроде как о тромболизисе и элевации ST речь шла изначально. Если говорить о реперфузии при ИМ то тут вы безусловно правы. Стентирование ( если есть такая возможность) более эффективна. Может потпму то я и видел системный тромболизис единожды в жизни. Но в Березниках наверное стентирование не делают или делают ? тут я не в курсе.

[MakOl]

Но в Березниках наверное стентирование не делают или делают ?

Не делают, к сожалению.

[Внук капитана]

Помнится, Кашин сказал, что тромболизис они применяют, если в течении часа вывезти из дома не могут. Короче фих знает, какие там на скорой (в Перми) инструкции.

Хм. Интересная инструкция. Не совсем понял, что значит "вывезти из дома в течение часа"? Если работать альтеплазой, то продолжительность работы бригады на месте не менее 40 минут, что определяется продолжительностью введения тромболитика (совокупно около 1,5 часов). Фактически, больше. Нет, в Березниках такой инструкции точно нет. Есть общеизвестное ограничение в продолжительности болевого синдрома - до 12 часов. И всё.

 

Не делают, к сожалению.

Да, это так. Есть некоторые перспективы уже на текущий год, но пока они достаточно туманны.

[MakOl]

Не знаю, Садовник, может я что-то неправильно понял. Лучше узнайте сами у Ваших пермских коллег, чем они руководствуются, проводя тромболизис. Из "первых рук" всегда достовернее

[Внук капитана]

Не знаю, Садовник, может я что-то неправильно понял. Лучше узнайте сами у Ваших пермских коллег, чем они руководствуются, проводя тромболизис. Из "первых рук" всегда достовернее

К вечеру дошло, о чём речь: правило "золотого часа". Ну, то есть, если больного в течение часа от начала болевого синдрома не могут доставить в кардиохирургический стационар, и вероятность благоприятного исхода резко снижается.

[Жугдэрдэмидийн Гуррагча]

интересно знать

1) Опыт ведения беременных у которых преждевремено отошли околоплодные воды ( ну скажем на 7 ом мес беременности). Что в таких случаях делают в Березниках?

2) Беременность у пациента с антифосфолипидным синдромом. Принципы ведения такой беременности.

[Внук капитана]

Э-э-э... Видите ли... Как бы это сказать...

В общем, скажу просто: на форуме акушеры-гинекологи из нашего роддома почему-то не особенно... активны... А кроме них об этом и рассказать некому.

[Жугдэрдэмидийн Гуррагча]

Э-э-э... Видите ли... Как бы это сказать...

В общем, скажу просто: на форуме акушеры-гинекологи из нашего роддома почему-то не особенно... активны... А кроме них об этом и рассказать некому.

 

я почему спрашиваю. У меня знакомая 6 дней на "безводном" была и родила нормального ребенка..Когда же я учился, нам говорили. что после отхождения вод в течении суток надо родоразрешать иначе риск инфицирования..Вот я и думаю, что то изменилось с тех пор ?

 

В отношении Антифосфолипидного синдрома..В свое время акушеры в России имели свое видение ведения таких беременных в отличии от кардиоревmатологов. Вот и интересно, пришли ли они наконец к конценсусу

[Жугдэрдэмидийн Гуррагча]

Женщина была привезена из одной городской (Пермской) клинической больницы. Факт в целом внимания не заслуживает (обычная работа), если бы не одно "но". На вопрос: "Сколько жидкости эвакуировано из полости перикардапоследовал ответ: "300 мл!!!!!!!". Итак: 5 человек в рентгеноперационной, 2 человека УЗИста, бригада скорой помощи, были задействованы для чего?

 

300 мл ..да не знаю..я всегда сторонник принципа, что лучше лучше перебдеть чем недобдеть. даже 100 мл "экстра" перикардиальной жидкости может привести к тамопнаде сердца. Все зависит была ли ЭХО с физиологией тампонады у нее или нет. Вот у меня был случай (там правда было эвакуировано 800 мл серозно - геморрагической жидкости содержащеи злокачественные клетки) так кардиолог "кипятком....." и бегал каждыи день делать эхо..все в конце концов закончилось "перикардиальным окном" в плевральную полость.В Вашем случае я думаю Сделали и сделали. Хуже было бы если бы засудили потом..

[MakOl]

MDDM, вы правы. Количество жидкости не единственный определяющий фактор. Важна и скорость накопления этой жидкости. Но нельзя опираться только на Эхо-признаки. На первом месте должна быть все-таки клиника. В большинстве случаев. В моей практике был случай, когда у пациента при небольшом количестве выпота присутствовали ВСЕ ультразвуковые критерии тампонады и не было ни одного клинического признака этого состояния. Причем эта ситуация продолжалась неделю (потом этот человек из поля моего зрения пропал, но не умер). А при малом количестве жидкости в полости перикарда существует опасность правый желудочек проткнуть во время перикардиоцентеза.

[Внук капитана]

Такая вот неожиданная мысль.

Мне кажется, что нас в институте учили слишком многому "не тому". Например, целый год лечебный факультет изучал пропедевтику внутренних болезней - всякую там перкуссию, пальпацию, аускультацию. Даже работая на скорой, я пользуюсь только навыками аускультации, да иногда, перкуссии. Нафиг нам было нужно изучать все эти относительные и абсолютные границы сердечной тупости, к примеру? При этом, УЗИ преподносилось, как нечто новое и малоизученное (начало 90-х). И даже тыщу лет существующая рентгенология изучалась как-то вскользь. И ЭКГ я реально начал освоил (и от не полностью) только на скорой.

Другой пример. Может быть, конечно, я застал слишком неудачный период существования ПГМА. Однако ещё одним потерянным годом считаю период обучения на кафедре факультетской терапии под руководством Я.С. Циммермана. Помните его лекции по гастроэнтерологии? Нас этой долбаной гастроэнтерологией терроризировали целый год, а никаких реально полезных знаний мы так и не получили. Опять-таки, по причине полного отсутствия представления об инструментальных методах исследования, которые, как мне представляется, сейчас являются основой обследования любого гастроэнтерологического пациента. Я понимаю, Яков Саулович - фронтовик, заслуженный человек. Но время-то не стоит на месте.

Кстати, о заслуженных людях. Первый поток лечфака учился на самых заслуженных и, как выяснилось, самых "замшелых" клинических кафедрах института. И если в хирургии это было не очень заметно, поскольку главный хирургический принцип "разрежем - посмотрим" остаётся неизменным и сейчас, то терапевтические кафедры (особенно госпитальная терапия профессора Туева) давали очень мало. Те, кто учился на кафедре внутренних болезней в 9 МСЧ, рассказывали много из того, чего мы и в глаза не видели. Или гинекологическая кафедра в областной больнице (доцент Козин) и аналогичная кафедра в "девятке" - всё то же самое.

[MakOl]

Садовник, просто наблюдение. Не так давно привезли бабулю с ИМПST спустя 4 часа после развития болевого синдрома. Скорая сделала Метализе, аспирин, гепарин, плавикс. Наши негодовали, конечно. Типа, зачем тогда везли в хирургию, она ведь истечет кровью (кровила до утра). Хоть это и показатель тупого следования приказам, не включая голову (не камень в огород службы СМП, скорее в огород тех, кто приказы писал и конкретного доктора, который бабулю привез), но не об этом речь. На коронарографии полная окклюзия правой венечной артерии тромбом. Причем контраст упирался в тромб и далее артерия не прослеживалась. Т.е. на фоне такой мощной терапии, в т.ч. тромболитической, за 2-3 часа тромб не растворился. Никаких выводов предлагаю не делать. Просто описал то, что видел по теме недавнего обсуждения.

[Внук капитана]

Дык, согласен - тромболизис здесь нафиг не был нужен при наличии возможности сделать коронарографию. Тем более, по моим наблюдениям, метализе работает только в очень ранних сроках после начала болевого синдрома. Реально - до 1 часа.

[MakOl]

А производитель какие сроки заявляет? Скорая его сделала где-то через 2-2.5 часа (по моим прикидкам) после начала приступа. Если верить словам бабули о его начале.